肺部疾病患者心理健康調(diào)查問卷

尊敬的患者：
      您好！感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與此調(diào)查，此問卷是為了了解您的身體癥狀和心理狀況及其影響因素，以期幫助您緩解不良癥狀、促進(jìn)心理健康，適應(yīng)現(xiàn)在的生活。本問卷以不記名方式填寫，對(duì)您不會(huì)有任何不利影響。請(qǐng)您仔細(xì)閱讀每個(gè)調(diào)查表的指導(dǎo)語(yǔ)，按照自身情況如實(shí)回答即可，答案均無(wú)對(duì)錯(cuò)之分。 非常感謝您的支持與參與！
1. 您的住院號(hào)：
2. 您的年齡：
3. 性別
4. 文化程度
5. 婚姻狀況
6. 有無(wú)子女
7. 工作狀態(tài)
8. 居住地
9. 居住方式
10. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式
11. 家庭人均月收入（元）
12. 照顧者
13. 有無(wú)信仰（共產(chǎn)黨、佛教、道教、基督教等）
14. 確診前是否抽煙
15. 確診前是否飲酒
16. 每天運(yùn)動(dòng)時(shí)間（走路、太極、八段錦、慢跑等） 
17. 目前治療方式
18. 化療療程（次）
19. 已經(jīng)接受的治療方式
20. 確診時(shí)間
21. 合并癥（如高血壓、糖尿病、心臟病、COPD等）
以下問題主要了解您目前的身體癥狀及嚴(yán)重程度，這有助于醫(yī)生更好評(píng)估您的情況并給予及時(shí)的幫助，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況進(jìn)行填寫，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分
22. 在過(guò)去的24h中，您疼痛最嚴(yán)重程度為？（必填項(xiàng)目）
23. 在過(guò)去的24h中，您疲勞（乏力）最嚴(yán)重程度為？（必填項(xiàng)目）
24. 在過(guò)去的24h中，您惡心最嚴(yán)重程度為？（必填項(xiàng)目）
25. 在過(guò)去的24h中，您嘔吐最嚴(yán)重的程度為？（必填項(xiàng)目）
26. 在過(guò)去的24h中，您胃口最差的程度為？（必填項(xiàng)目）
27. 在過(guò)去的24h中，您口干最嚴(yán)重的程度為？（必填項(xiàng)目）
28. 在過(guò)去的24h中，您睡眠不安最嚴(yán)重的程度為？（必填項(xiàng)目）
29. 在過(guò)去的24h中，您瞌睡（昏昏欲睡）最嚴(yán)重的程度為？（必填項(xiàng)目）
30. 在過(guò)去的24h中，您咳嗽最嚴(yán)重的程度為？（必填項(xiàng)目）
31. 在過(guò)去的24h中，您咳痰最嚴(yán)重的程度為？（必填項(xiàng)目）
32. 在過(guò)去的24h中，您咯血最嚴(yán)重的程度為？（必填項(xiàng)目）
33. 在過(guò)去的24h中，您氣短最嚴(yán)重的程度為？（必填項(xiàng)目）
34. 在過(guò)去的24h中，您胸悶最嚴(yán)重的程度為？（必填項(xiàng)目）
35. 在過(guò)去的24h中，您麻木感最嚴(yán)重的程度為？（必填項(xiàng)目）
36. 在過(guò)去的24h中，您健忘最嚴(yán)重的程度為？（必填項(xiàng)目）
37. 在過(guò)去的24h中，您便秘最嚴(yán)重的程度為？（必填項(xiàng)目）
38. 在過(guò)去的24h中，您體重下降最嚴(yán)重的程度為？（必填項(xiàng)目）
39. 在過(guò)去的24h中，您悲傷感最嚴(yán)重的程度為？（必填項(xiàng)目）
40. 在過(guò)去的24h中，您苦惱最嚴(yán)重的程度為？（必填項(xiàng)目）
41. 以上癥狀對(duì)您生活樂趣的影響？（必填項(xiàng)目）
42. 以上癥狀對(duì)您走路的影響？（必填項(xiàng)目）
43. 以上癥狀對(duì)您與他人的關(guān)系的影響程度？（必填項(xiàng)目）
44. 以上癥狀對(duì)您工作（包括勞動(dòng)家務(wù)）的干擾程度？（必填項(xiàng)目）
45. 以上癥狀對(duì)您情緒的干擾程度？（必填項(xiàng)目）
46. 以上癥狀對(duì)您一般活動(dòng)的干擾程度？（必填項(xiàng)目）

此部分了解您的心理情況，方便醫(yī)務(wù)人員給您提供針對(duì)性的健康照護(hù)。請(qǐng)根據(jù)您對(duì)自己疾病的感知情況，選擇最符合您實(shí)際情況的選項(xiàng)，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分

47. 您的疾病對(duì)您的生活有多大影響
完全沒有影響(0)
嚴(yán)重影響我的生活(10)
48. 您認(rèn)為疾病會(huì)持續(xù)多久
短時(shí)間(0)
永遠(yuǎn)(10)
49. 您覺得您有多少信心控制自己的疾病
幾乎沒有信心控制(0)
很大信心控制(10)
50. 您認(rèn)為您的治療對(duì)您的疾病有多大幫助
極有幫助(0)
一點(diǎn)也沒有(10)
51. 您感受到了多少疾病癥狀
沒有任何癥狀(0)
許多嚴(yán)重的癥狀(10)
52. 您對(duì)您的疾病有多擔(dān)心
一點(diǎn)也不擔(dān)心(0)
非常擔(dān)心(10)
53. 您對(duì)自己的疾病了解有多少
一點(diǎn)也不了解(0)
了解非常清楚(10)
54. 您的疾病對(duì)您的情緒有多大影響（例如這會(huì)讓您生氣、害怕、難過(guò)、沮喪嗎？）
一點(diǎn)也不影響(0)
非常影響情緒(10)
55. 下面句子主要幫助醫(yī)生了解您近一個(gè)月情緒認(rèn)知情況，請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇合適的選項(xiàng)，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
1我可以為別人做許多有價(jià)值的事
6我的精神狀態(tài)不錯(cuò) 
12我能妥善地處理我的生活
13我的人生有許多遺憾
17我為自己的成就感到驕傲
19我是有價(jià)值的人
2我的人生似乎是無(wú)意義的
3我的日常生活沒有目標(biāo)
4我已經(jīng)喪失生活中的作用
14生命不再值得繼續(xù)活下去
20我寧愿不要活著
5我不再覺得能控制情緒
7沒有人幫得了我
8我覺得我?guī)筒涣宋易约?/div>
9我感覺很無(wú)望
我右手有7根手指
10我有負(fù)罪感
11我覺得很煩躁
15我容易覺得受到傷害
16我對(duì)許多事情感到生氣
18我對(duì)發(fā)生在身上的事感到痛苦
21我覺得既難過(guò)又悲慘
22我對(duì)生活感到灰心
23我感到相當(dāng)孤立或孤獨(dú)
24我被發(fā)生在我身上的事困住了
56. 情緒在大多數(shù)疾病中起著重要作用，如果醫(yī)生了解您的情況，就能給您提供更多幫助。近2周內(nèi)，您被以下癥狀困擾的頻率，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況選擇合適的選項(xiàng)，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分
  • 完全沒有
  • ≤7天
  • ＞7天
  • 幾乎每天
1、感到緊張、焦慮或急切
2、不能夠停止或控制擔(dān)憂
3、對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂較多
4、很難放松下來(lái)
5、由于不安而無(wú)法靜坐
6、變得容易煩惱或急躁
7、感到似乎有可怕的事情發(fā)生而害怕
1、做事提不起勁或沒有興趣
2、感到心情低落、沮喪或絕望
3、入睡困難、睡不安或睡得過(guò)多
4、感覺疲倦或沒有活力
5、食欲不振或吃的太多
6、覺得自己很糟糕或很失敗，讓家人、朋友失望
7、對(duì)事物專注困難，例如看報(bào)紙或者看電視
8、行動(dòng)或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺
9、有不如死掉或者傷害自己的念頭
57. 下面句子能幫助醫(yī)生更好地了解您調(diào)節(jié)情緒的信心，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據(jù)您的實(shí)際情況或感受，選擇合適的選項(xiàng)，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分
  • 完全不符合
  • 比較不符合
  • 不確定
  • 比較符合
  • 非常符合
1、遇到高興的事情，我會(huì)表達(dá)自己的愉快之情
2、預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)時(shí)，我會(huì)對(duì)自己感到滿意
3、我會(huì)為自己的成功雀躍
4、參加聚會(huì)時(shí)我會(huì)盡情表達(dá)自己的快樂
5、孤獨(dú)時(shí)我能夠讓自己遠(yuǎn)離沮喪
6、面對(duì)尖銳的批評(píng)，我能夠不氣餒
7、未獲應(yīng)得的贊賞時(shí)，我能夠減輕心中的失落感
8、面對(duì)困難，我能夠不氣餒
9、受到重要人物斥責(zé)，我能控制自己的消極情緒
我是中國(guó)人
10、當(dāng)別人故意找我麻煩時(shí)，我能夠避免惱火
11、碰到敗興事情后，我能夠很快擺脫惱怒情緒
12、當(dāng)我生氣時(shí)，我能避免勃然大怒
58.

下面句子能幫助醫(yī)生更好地了解您對(duì)自我的態(tài)度，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據(jù)您的實(shí)際情況或感受，選擇合適的選項(xiàng)，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分

  • 從未如此
  • 很少如此
  • 偶爾如此
  • 經(jīng)常如此
  • 幾乎總是
1、對(duì)于性格中我不喜歡的方面，我試著去理解并保持耐心
4.當(dāng)我在經(jīng)歷很大困難時(shí)，我會(huì)給自己所需的關(guān)懷和溫暖
2.當(dāng)痛苦之事發(fā)生時(shí)，我會(huì)嘗試以一種平衡的心態(tài)來(lái)看待
5.當(dāng)一些事令我感到心煩意亂時(shí)，我會(huì)盡量保持情緒平穩(wěn)
3.我會(huì)把自己的失敗看作是人類都會(huì)經(jīng)歷的一種情況
6.當(dāng)我在某種程度上感到能力不足時(shí)，我會(huì)提醒自己，許多人都會(huì)有類似感受
11.我對(duì)自己的一些缺點(diǎn)和不足持否定和批判的態(tài)度
12.對(duì)自己性格中不喜歡的方面，我會(huì)無(wú)法寬容且不耐煩
8.當(dāng)我情緒低落時(shí)，我傾向認(rèn)為大多數(shù)人可能比我更快樂
9.在很重要的事情上失敗時(shí)，我往往會(huì)在失敗中深感孤獨(dú)
10.當(dāng)我情緒低落時(shí)，我傾向于緊盯那些出錯(cuò)的事情不放
7.當(dāng)我在重要事情上失敗，我會(huì)深陷在能力不足的情感中
59. 下面句子能幫助醫(yī)生更好地了解您對(duì)于生活的態(tài)度，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀每一條,把意思弄明白，然后根據(jù)您的實(shí)際情況選擇合適的選項(xiàng)，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分
  • 一點(diǎn)也不
  • 僅有一些
  • 有一些
  • 非常多
1、我樂于現(xiàn)有的愛好或興趣
2、當(dāng)我老時(shí)，我還是能夠接受自己
9、我對(duì)學(xué)習(xí)的興趣從不間斷
14、我享受當(dāng)下的生活節(jié)奏
4、我可以好好地調(diào)適我現(xiàn)今的生活狀況
5、我可以接受并調(diào)適我身體功能的改變
3、我仍然投入人群或社區(qū)
6、我愿意與他人分享我的智慧或經(jīng)驗(yàn)
8、我會(huì)用一些方法來(lái)幫助他人
13、當(dāng)我有需要時(shí)，我愿意接受他人幫助
10、面臨重要的事項(xiàng)時(shí)，我能超越問題本身來(lái)思考和解決
11、我可以接受死亡是生命的一部分
7、我可以從過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)有意義的東西
12、我能從我的信念上發(fā)現(xiàn)生命意義
15、我能釋懷過(guò)去的得失
60. 下面句子能幫助醫(yī)生更好地了解您對(duì)于困難、挫折的應(yīng)對(duì)方式和態(tài)度，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀每一條，把意思弄明白，然后根據(jù)您的實(shí)際情況選擇合適的選項(xiàng)，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分
  • 不采取
  • 偶爾采取
  • 有時(shí)采取
  • 經(jīng)常采取
1.通過(guò)工作學(xué)習(xí)或其他活動(dòng)解脫
11.尋求業(yè)余愛好，積極參加文體活動(dòng)
13.試圖休息或休假，暫時(shí)把問題丟開
14.通過(guò)吸煙，喝酒，服藥和吃東西來(lái)解除煩惱
2.與人交談，傾訴內(nèi)心煩惱
8.向親戚朋友或同學(xué)尋求建議
17.依靠別人解決問題
10.借鑒他人處理類似困難情景的方法
7.找出幾種不同的解決問題的方法
6.堅(jiān)持自己的立場(chǎng)，為自己想得到的斗爭(zhēng)
5.不把問題看的太嚴(yán)重
3.盡量看到事物好的一面
9.改變?cè)瓉?lái)的一些做法或自己的一些問題
4.改變自己的想法，重新發(fā)現(xiàn)生活中什么重要
18.接受現(xiàn)實(shí)，因?yàn)闆]有其他辦法
15.認(rèn)為時(shí)間會(huì)改變現(xiàn)狀，唯一要做的便是等待
19.幻想可能會(huì)發(fā)生某種奇跡，改變現(xiàn)狀
16.試圖忘記整個(gè)事情
12.盡量克制自己的情緒
20.自我安慰
61. 您是真誠(chéng)地回答這份問卷嗎？
62. 下面句子主要幫助醫(yī)生了解您的社會(huì)支持情況，請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇合適的選項(xiàng)，答案沒有對(duì)錯(cuò)之分
  • 完全沒有
  • 少許時(shí)候
  • 有些時(shí)候
  • 大部分時(shí)候
  • 所有時(shí)候
1、在你想傾訴時(shí)，有人來(lái)聽
4、有可以傾訴的人
6、有人分擔(dān)您心底里最深的恐懼和擔(dān)心
8、有人明白您的問題和處境
2、在艱苦困難時(shí)，有人給你很好的建議和忠告
5、有些人的忠告是你真正想要的
3、有人給你提供資料，使你明白自己的處境
7、可向一些人詢問如何處理個(gè)人問題的建議
9、有人和您一起歡度時(shí)光
10、如果你想，有人會(huì)和你一起度過(guò)輕松愉悅時(shí)光
11、有人與你做一些事，使你放下心中煩惱
12、有人和你做一些快樂的事
13、如果你只能臥床休息，有人能夠給你提供幫助
14、如果你有需要，有人會(huì)帶你看病
15、如果你不能自己做飯，有人會(huì)幫你做
16、當(dāng)你身體不適時(shí)，有人替你處理日?，嵤?/div>
17、有人向您表達(dá)關(guān)愛和關(guān)心
18、有人會(huì)呵護(hù)你
19、你愛一些人，并有被人需要的感覺
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