貴州省少數(shù)民族農(nóng)村老年人心理健康狀況調(diào)查問卷

尊敬的爺爺/奶奶：

       您好！感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與本次問卷調(diào)查。

本調(diào)查旨在探討貴州省農(nóng)村老年人群負(fù)性心理情緒、生活質(zhì)量及相關(guān)影響因素，進(jìn)而為患者改善心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量制定有針對性且適宜的健康管理方案和心理干預(yù)措施。

答案沒有對錯(cuò)之分，不會對您造成任何不良影響。這種信息資料是其他人無法提供的，需要您親自提供，請您不要有所顧慮，根據(jù)您的實(shí)際情況真實(shí)地回答。我們會對您的回答嚴(yán)格保密。

衷心感謝您的合作！

祝您身體健康！

                           知情同意書

項(xiàng)目名稱：貴州省少數(shù)民族農(nóng)村老年人心理健康狀況調(diào)查

        我同意參與本次調(diào)查。我已經(jīng)了解以下事項(xiàng)：

       參與本調(diào)查完全是自愿的；在調(diào)查的過程中我隨時(shí)可以退出，或收回以前我 提供的信息；只有本調(diào)查的研究者可以接觸我提供的信息；我提供的所有信息都 將被嚴(yán)格保密。

本人簽名：             愿意參加這項(xiàng)調(diào)查

1. 調(diào)查員：_________   學(xué)號：____________
您（老年人）居住的村/寨/鄉(xiāng)：(如：畢節(jié)市大方縣綠塘鄉(xiāng)牛場村)
1.您（老年人）的姓名：
2.性別
5. 3.身高：_________ （厘米CM）  體重：_________（公斤Kg）
6. 4. 年齡：______歲（60歲以上）
5.民族：
6.宗教信仰：
7.婚姻狀況：
8.您現(xiàn)在的居住狀態(tài)是：
9.文化程度：
10.您以前的職業(yè):
11. 您是否被診斷患有慢性病或其他疾病
12.您是否有喝生水（自來水）的習(xí)慣？
13. 您自己生活可以自理嗎?
14.您主要的生活經(jīng)濟(jì)來源?（可多選 ）
15.健在子女人數(shù) : __（人）
16.您生活主要照顧者是:
17. 您家庭年收入:
18. 您的醫(yī)保付費(fèi)方式:

19.您是否會說普通話：

20.您在看電視節(jié)目或者刷視頻時(shí)對所說的普通話能聽懂多少：

21.您在看電視節(jié)目時(shí)，對電視節(jié)目字幕能看懂多少：

22. 目前您吸煙嗎？
23. 目前您飲酒嗎？
24. 您所在社區(qū)的文娛組織情況:
一.在過去兩周您是否長時(shí)間受到下面癥狀的困擾：請根據(jù)您的現(xiàn)狀選擇最相符的答案.
  • 從來沒有
  • 有幾天
  • 剛超過一半天數(shù)
  • 接近每天
1.做任何事情都覺得沉悶或者根本不想做任何事
2.情緒低落、抑郁或絕望
3.難以入睡；半夜會醒，或相反，睡覺時(shí)間過多
4.覺得疲倦或沒有活力
5.胃口極差或飲食過量
6.不喜歡自己—覺得自己做的不好，對自己失望或有負(fù)家人期望
7.難以集中精神做事，例如看報(bào)紙或看電視
8.其他人反映你行動或說話遲緩，或者相反，你比平?；顒痈?—— 坐立不安、停不下來
9.想到自己最好去死或者自殘
10.感覺心神不安、焦慮或者高度緊張
11.不能停止或控制擔(dān)心
12.為各種各樣的事情過度擔(dān)心
13.難以放松
14.感覺非常煩躁而難以坐住
15.變得易惱火
16. 害怕發(fā)生可怕的事情

二.以下是人們有時(shí)出現(xiàn)的一些感受，請指出您具有這些感受的頻率，選擇最符合您自己情況的選項(xiàng)。

  • 從不
  • 很少
  • 有時(shí)
  • 一直
1.缺少別人的陪伴
2.沒有人可以求助
3.我是一個(gè)愿意交朋友的人
4.我感到被冷落
5.我感到和其他人疏遠(yuǎn)了
6.我需要的時(shí)候，我能找到人陪我
7.我因?yàn)楹苌倥c別人來往而感到傷心
8.雖然身邊有人陪，但沒有人關(guān)心我
三.根據(jù)您目前的實(shí)際情況，選擇最符合的選項(xiàng)。
  • 完全沒問題
  • 有些困難
  • 很困難
  • 無法完成
1.穿衣
2.洗澡
3.行走
4.上廁所
5.吃飯
6.梳洗（洗臉?biāo)⒀溃?/div>
7.打電話
8.購物
9.做飯菜
10.做家務(wù)
11.洗衣服
12.使用交通工具（如乘公共汽車）
13.吃藥
14.理財(cái)(處理自己的錢財(cái))

四.下面能夠?yàn)槟峁椭蛑С值氖马?xiàng)，請根據(jù)您的現(xiàn)狀選擇和您的情況最相符的答案。

  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
1. 在我遇到問題時(shí)有些人(領(lǐng)導(dǎo)/親戚/同事)會出現(xiàn)在我的身旁
2. 我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）共享快樂與憂傷
3. 我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
4. 在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5. 當(dāng)我有困難時(shí)有些人(領(lǐng)導(dǎo)/親戚/同事)是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友們能真正的幫助我
7. 在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們
8. 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
9. 我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
10. 在我的生活中有些人（領(lǐng)導(dǎo)/親戚/同事）關(guān)心著我的感情
11. 我的家庭能心甘情愿協(xié)助我作出各種決定
12. 我能與朋友們討論自己的難題

五.以下是關(guān)于你平時(shí)對自己的一般看法，請根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇最符合您自己情況的選項(xiàng)。

  • 完全不正確
  • 有些正確
  • 多數(shù)正確
  • 完全正確
1.如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問題的
2. 即使別人反對我，我仍然有辦法取得我想要的
3.對我來說，堅(jiān)持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的
4.我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來的事情
5. 以我的才智，我定能應(yīng)付意料之外的情況
6.如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題
7. 我能冷靜的面對困難，因?yàn)槲倚刨囎约禾幚韱栴}的能力
8.面對一個(gè)難題時(shí)，我通常能找到幾個(gè)解決方法
9.有麻煩的時(shí)候，我通常能想到一些應(yīng)付的方法
10.無論什么事在我身上發(fā)生，我都能應(yīng)付自如

六.A請您根據(jù)過去的四周內(nèi)自己的感受和體會，選出最符合您情況的選項(xiàng)。

  • 極好
  • 非常好
  • 好
  • 一般（不好不壞）
  • 差
1.總體而言，你認(rèn)為你的健康狀況如何?

B.下列項(xiàng)目是您在日常生活中可能進(jìn)行的活動。以您目前的健康狀況，您在進(jìn)行這些活動的時(shí)候是否受到限制？如果是，程度如何？

  • 很大限制
  • 一些限制
  • 沒有限制
2.中等強(qiáng)度活動諸如搬桌子、打太極拳等
3.上幾層樓梯

C.在過去四周里的日常生活里，您有多長時(shí)間，因?yàn)樯眢w原因

  • 所有時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 有些時(shí)間
  • 偶爾
  • 從來沒有
4.使您想做的事（包括日常生活和家務(wù)勞動）只能完成一部分
5.您日?；顒拥姆N類受到限制

D.在過去四周的日常生活里，您有多長時(shí)間，因?yàn)榍榫w原因

  • 所有時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 有些時(shí)間
  • 偶爾
  • 從來沒有
6.在過去四周，使您想做的事（包括日常生活和家務(wù)勞動）只能完成一部分
7.在過去四周，做事不如往常細(xì)心
8.在過去四周，您身上的（關(guān)節(jié)、腰、頸等）疼痛在多大程度上妨礙您的日常生活、戶外活動或家務(wù)勞動等?

E.這些問題是過去的四周里您的感覺，請選出一個(gè)最接近您感覺的答案。在過去的四周的日常生活里，您有多長時(shí)間：

  • 所有時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 有些時(shí)間
  • 偶爾
  • 從來沒有
9.在過去四周，你感到心平氣和的時(shí)間？
10.在過去四周，你精力充沛有多長時(shí)間？
11.在過去四周，你有多長時(shí)間感到心情不好，悶悶不樂？
12.在過去四周，你的健康狀況或情緒問題有多長時(shí)間干涉你的社交活動（像訪友，親戚等）?

七.通過下列問題，我們想了解您對您現(xiàn)在生活的看法，選擇表示你這些方面的滿意程度。

  • 完全不同意
  • 不同意
  • 不太同意
  • 不確定
  • 有點(diǎn)同意
  • 同意
  • 完全同意
1.就大多數(shù)方面，我的生活與我的理想接近
2.我生活的狀況良好
3.我對我的生活很滿意
4. 目前為止，我已經(jīng)得到了生活中我期望得到 的重要東西
5.假如我能重新活一次，我?guī)缀醪粫プ鋈魏?改變
八.以下是關(guān)于你平時(shí)對自己的一般看法，請根據(jù)您的實(shí)際情況，選擇最符合您自己情況的選項(xiàng)。
  • 完全不同意
  • 有點(diǎn)不同意
  • 無所謂
  • 有點(diǎn)同意
  • 完全同意
1 當(dāng)人們年紀(jì)越來越老，他們更有能力處理好生活中的問題
2 年老是一種優(yōu)勢
3 老年時(shí)光是孤獨(dú)的
4 智慧隨年齡而增長
5 變老也有許多令人愉快的事
6 老年是生命中令人沮喪的時(shí)期
7 在任何年齡進(jìn)行鍛煉都是很重要的
8 變老比我想象的要輕松
9 上年紀(jì)后，我發(fā)現(xiàn)越來越難談?wù)撟约旱母惺?/div>
10 老了之后，我更加接受自己了
11 我不覺得自己老
12 在我看來，老年就是喪失的時(shí)光
13 年齡并不代表我的身份
14 我現(xiàn)在的精力比我預(yù)計(jì)自己這個(gè)年齡時(shí)候的要好
15 上年紀(jì)之后，我漸漸喪失了身體的獨(dú)立能力
16 身體健康問題并不妨礙我做自己想做的事
17 老了以后，我發(fā)覺更難交到新朋友了
18 把我的經(jīng)驗(yàn)傳授給年輕人是非常重要的
19 我認(rèn)為自己的生活跟別人的不同
20 由于我是個(gè)老人，所以覺得自己不屬于社會
21 我想為年輕人樹立一個(gè)好榜樣
22 因?yàn)槲业哪挲g，我感到我被排斥在一邊
23 我的健康比我預(yù)計(jì)這個(gè)年齡時(shí)候的要好
24 通過鍛煉我盡可能使自己保持強(qiáng)壯和有活力

九、請選擇或填寫最符合您最近1個(gè)月睡眠實(shí)際情況的答案

1.近1個(gè)月，晚上上床通常是_____點(diǎn)鐘。（注意填寫格式是晚上時(shí)間19、20、21、22、23、24、1）
2.近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要_____分鐘。（注：根據(jù)實(shí)際情況填寫，1小時(shí)填60、2小時(shí)填120......）
3.近1個(gè)月，早上通常____點(diǎn)起床。
4.近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)__小時(shí)（不等于'臥床'躺在床上未睡著的時(shí)間,如22:00上床，23:00睡著，早上7:00起床，則實(shí)際睡眠時(shí)間為8小時(shí)）。
5.近1個(gè)月，是否因下列情況影響睡眠而煩惱：
  • 無
  • ＜1 次/周
  • 1 -2 次/周
  • ≥3 次/周
a . 入睡困難（30 分鐘內(nèi)不能入睡）
b. 夜間易醒或早醒
c . 夜間去廁所
d. 呼吸不暢
e . 咳嗽或鼾聲高
f. 感覺冷
g. 感覺熱
h. 做惡夢
i. 疼痛不適
j.其他影響睡眠的事情
6.近1個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
7.近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況
8.近1個(gè)月，您常感到困倦嗎
9.近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎

以下問卷由老年人的主要照顧者填寫（*兩個(gè)老人互相照顧，互填）

十.請?jiān)谝韵赂鲉栴}中選擇符合您實(shí)際情況的答案。

  • 沒有
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.您是否認(rèn)為，您所照料的病人會向您提出過多的照顧要求
2.您是否認(rèn)為，由于護(hù)理病人會使自己時(shí)間不夠
3.您是否認(rèn)為，在照料病人和努力做好家務(wù)及工作之間您會感到有壓力
4.您是否認(rèn)為，因病人的行為而感到為難
5.您是否認(rèn)為，由病人在您身邊而感到煩惱
6.您是否認(rèn)為，病人已經(jīng)影響到您和您家人與朋友間的關(guān)系
7.您對病人的將來感到擔(dān)心嗎
8.您是否認(rèn)為，病人依賴于您
9.當(dāng)病人在您身邊時(shí)，您感到緊張嗎
10.您是否認(rèn)為，由于護(hù)理病人，您的健康受到影響
11.您是否認(rèn)為，由于護(hù)理病人,您沒有時(shí)間辦自己的私事
12.您是否認(rèn)為，由于護(hù)理病人，您的社交受到影響
13.您有沒有由于病人在家，放棄叫朋友來家里的想法
14.您是否認(rèn)為，病人只期盼著您的照料，您好像是他/她唯一可依賴的人
15.您是否認(rèn)為，除了您的花費(fèi)，您沒有余錢用于護(hù)理病人
16.您是否認(rèn)為，您有可能花更多時(shí)間護(hù)理病人
17.您是否認(rèn)為，開始護(hù)理以來，按照您自己的意愿生活
18.您是否希望能把病人留給別人來照料
19.您對病人有不知如何是好的情形嗎
20.您認(rèn)為應(yīng)該為病人做更多的事情是嗎
21.您認(rèn)為在護(hù)理患者上您能做得更好嗎
22.綜合看來您怎樣評價(jià)自己在護(hù)理上的負(fù)擔(dān)
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