關(guān)于推進北京市家庭醫(yī)生對社區(qū)老年人慢性病管理的調(diào)查問卷
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡段:
15歲以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60~65
66~70
71~75
75歲以上
3. 您目前患有哪些慢性病:(可多選)
無
不清楚
高血壓
糖尿病
心臟病
慢性阻塞性肺疾病
其他(請注明)
4. 您是否需要醫(yī)生幫助您管理慢性病的治療:
有需要
沒有需要
5. 您家里是否有老人:
有
沒有
6. 您家老人(長輩)是否患有哪些慢性?。海啥噙x)
無
不清楚
高血壓
糖尿病
心臟病
慢性阻塞性肺疾病
其他(請注明)
7. 您是否需要醫(yī)生幫助您家老人(長輩)管理慢性病的治療:
需要
不需要
8. 您是否了解家庭醫(yī)生服務(wù):
非常了解
了解一些
不太了解
完全不了解
9. 您是通過什么渠道了解家庭醫(yī)生服務(wù)的:(可多選)
社區(qū)宣傳
電視、報紙等媒體
家人朋友介紹
醫(yī)療機構(gòu)宣傳
其他(請注明)
10. 您認為家庭醫(yī)生能為您提供哪些服務(wù):(可多選)
疾病診斷和治療
慢性病管理
健康咨詢和指導(dǎo)
上門服務(wù)
轉(zhuǎn)診服務(wù)
其他(請注明)
11. 您是否有簽約家庭醫(yī)生的意愿:
非常愿意
愿意
不太愿意
不愿意
12. 您是否簽約了家庭醫(yī)生:
有
沒有
13. 如果您已經(jīng)簽約了家庭醫(yī)生,您對家庭醫(yī)生的服務(wù)是否滿意:
非常滿意
滿意
基本滿意
不滿意
非常不滿意
14. 您對家庭醫(yī)生服務(wù)不滿意的地方有哪些:(可多選)
服務(wù)態(tài)度不好
醫(yī)療水平不高
服務(wù)內(nèi)容不全面
上門服務(wù)不及時
其他(請注明)
15. 如果您沒有簽約家庭醫(yī)生,原因是什么:(可多選)
不知道有這項服務(wù)
不了解家庭醫(yī)生的作用
擔(dān)心服務(wù)質(zhì)量不好
覺得沒有必要
其他)(請注明)
16. 您希望家庭醫(yī)生多久為您提供一次服務(wù):
每周一次
每月一次
每季度一次
半年一次
一年一次
17. 您希望家庭醫(yī)生在哪些方面為您提供更多的服務(wù):(可多選)
健康指導(dǎo)
飲食指導(dǎo)
運動指導(dǎo)
心理疏導(dǎo)
用藥指導(dǎo)
其他(請注明)
18. 您對家庭醫(yī)生服務(wù)有哪些建議:
增加服務(wù)項目
提高服務(wù)質(zhì)量
加強宣傳力度
其他(請注明)
19. 您認為推進家庭醫(yī)生對社區(qū)老年人慢性病管理還需要哪些方面的支持:(可多選)
政府政策支持
醫(yī)療機構(gòu)配合
家庭醫(yī)生培訓(xùn)
社區(qū)宣傳推廣
其他(請注明)
20. 您對社區(qū)老年人慢性病管理還有其他的意見和建議嗎?
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