2024年秋季團(tuán)體心理輔導(dǎo)預(yù)約登記表-武漢校區(qū)(保密)
親愛的同學(xué),你好!
歡迎預(yù)約由學(xué)生心理健康教育中心提供的團(tuán)體心理輔導(dǎo)工作坊。本學(xué)期推出自我探索與成長團(tuán)體,連續(xù)8周,每周固定時(shí)間1次,每次1.5小時(shí)。此次團(tuán)體心理輔導(dǎo)由經(jīng)驗(yàn)豐富的心理咨詢師帶領(lǐng),同學(xué)們可以根據(jù)自己的時(shí)間安排進(jìn)行預(yù)約。團(tuán)體帶領(lǐng)者會(huì)根據(jù)報(bào)名情況進(jìn)行入組訪談并安排。
本次填寫的預(yù)約登記表主要包括“基本信息”和“現(xiàn)狀評(píng)估”兩個(gè)部分。個(gè)體心理健康狀況的有效評(píng)估可以提升我們工作的針對(duì)性和有效性。所以希望你認(rèn)真、如實(shí)填寫。
(注:未經(jīng)你本人知情同意,你所填寫內(nèi)容僅限于心理中心為開展工作服務(wù)時(shí)使用,對(duì)外保密,涉及保密例外相關(guān)事宜將在團(tuán)體開始前的知情同意書中詳細(xì)告知。)
歡迎同學(xué)們嘗試體驗(yàn)團(tuán)體,其就像生活實(shí)驗(yàn)室,在這里我們可以復(fù)制我們的生活風(fēng)格且有自我覺察和及時(shí)反饋的機(jī)會(huì),去挑戰(zhàn)我們固有不適應(yīng)的觀念和行為模式,從而在開放、真誠、接納的團(tuán)體中收獲不同的視角,擁有新的生活經(jīng)驗(yàn)的可能性。
第一部分 基本信息
您的姓名:
您的性別:
男
女
您的學(xué)院:
地科學(xué)院
油工學(xué)院
地物學(xué)院
資環(huán)學(xué)院
傳媒學(xué)院
班級(jí)
學(xué)號(hào)
請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:
過往史
是
否
是否因故休學(xué)
是否患有身體疾病
家庭情況
健全
離異
單親
孤兒
是否有個(gè)體咨詢的經(jīng)歷
是
否
是否有團(tuán)體咨詢(輔導(dǎo))的經(jīng)歷
是
否
精神科就診經(jīng)歷(若有,請(qǐng)注明是哪種疾病,如抑郁癥、精神分裂癥等)
有
無
治療史
是
否
是否有過藥物治療史
是否有過住院史
近期遭遇事件(可多選)
親友喪亡
嚴(yán)重學(xué)業(yè)受挫
失戀
較大財(cái)務(wù)損失
求職受挫
遭遇車禍或其他災(zāi)難
意外懷孕或流產(chǎn)
嚴(yán)重生理疾病
激烈人際沖突
自殺未遂
人身遭受侵犯
其他重大壓力事件
無
你參加團(tuán)體的原因和目標(biāo)
知情同意書
1.我已經(jīng)了解學(xué)校心理健康教育中心的性質(zhì)與職能,同意中心按照專業(yè)規(guī)范與規(guī)定為我提供心理健康服務(wù),包括但不限于預(yù)約登記、心理評(píng)估、個(gè)別或團(tuán)體咨詢、緊急情況下的心理援助與干預(yù)、轉(zhuǎn)介醫(yī)學(xué)診斷與治療等。
2.中心在提供專業(yè)服務(wù)時(shí)嚴(yán)格遵守保密原則,不經(jīng)我同意,中心不會(huì)將我的信息透露給第三方。這一保密規(guī)定的例外情況為:
(1)當(dāng)我有自殺/傷人的行為或危險(xiǎn),需要他人一起保護(hù)我的安全時(shí);
(2)當(dāng)我的心理、情緒嚴(yán)重失控或不穩(wěn)定、自知力嚴(yán)重受損,需要除了咨詢外的其他幫助時(shí);
(3)當(dāng)法律有要求時(shí)。
我已經(jīng)認(rèn)真閱讀并了解上述保密和保密例外情況:
是
否
由于中心對(duì)所提供的服務(wù)質(zhì)量負(fù)有管理責(zé)任,所以我同意在有以上例外情況時(shí),將我的風(fēng)險(xiǎn)信息上報(bào)心理中心咨詢師或?qū)B毨蠋?/legend>
同意
不同意
我同意在有以上例外情況時(shí),中心可與我所在學(xué)院相關(guān)人員聯(lián)絡(luò)商討心理援助/干預(yù)方案
同意
不同意
第二部分 現(xiàn)狀評(píng)估
每一個(gè)問題描述一個(gè)癥狀,用不同的選項(xiàng)來表示癥狀的程度。請(qǐng)根據(jù)自己最近一周的實(shí)際感受選擇符合自己的選項(xiàng)。
完全不會(huì)
一個(gè)周的幾天(<一半)
一個(gè)周的幾天(>一半)
幾乎每天
感覺緊張,焦慮或急切
不能夠停止或控制擔(dān)憂
對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多
很難放松下來
由于不安而無法靜坐
變得容易煩惱或急躁
感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
標(biāo)題
完全不會(huì)
一個(gè)周的幾天(<一半)
一個(gè)周的幾天(>一半)
幾乎每天
做事時(shí)提不起勁或沒有興趣
感到心情低落、沮喪或絕望
入睡困難,睡眠不安或絕望
感覺疲倦或沒有活力
食欲不振或暴飲暴食
覺得自己很糟糕或很失敗,或總認(rèn)為家人對(duì)自己很失望
對(duì)事物專注有困難,例如在閱讀報(bào)紙或看電視
動(dòng)作說話速度已經(jīng)緩慢到別人已經(jīng)覺察或與之相反,煩躁,坐立不安等情況更勝于平常
有不如死掉或用某種方法傷害自己的念頭
標(biāo)題
沒有
輕微
普通
嚴(yán)重
非常嚴(yán)重
入睡困難
難以維持睡眠
早醒
標(biāo)題
非常滿意
滿意
一般
不滿意
非常不滿意
對(duì)您當(dāng)前睡眠模式的滿意度
標(biāo)題
完全沒有妨礙
少許
頗為
非常
極致妨礙
您認(rèn)為您的睡眠問題在多大程度上干擾了您的日間功能
標(biāo)題
完全不明顯
僅為
頗為
非常
極致明顯
您的失眠問題影響了你的生活質(zhì)量,你覺得在別人眼中你的失眠情況有多明顯?
標(biāo)題
完全沒有
少許
頗為
非常
非常大
您對(duì)目前的睡眠問題的擔(dān)心/痛苦程度如何
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