2024年秋季團(tuán)體心理輔導(dǎo)預(yù)約登記表-武漢校區(qū)(保密)

親愛的同學(xué),你好!
      歡迎預(yù)約由學(xué)生心理健康教育中心提供的團(tuán)體心理輔導(dǎo)工作坊。本學(xué)期推出自我探索與成長團(tuán)體,連續(xù)8周,每周固定時(shí)間1次,每次1.5小時(shí)。此次團(tuán)體心理輔導(dǎo)由經(jīng)驗(yàn)豐富的心理咨詢師帶領(lǐng),同學(xué)們可以根據(jù)自己的時(shí)間安排進(jìn)行預(yù)約。團(tuán)體帶領(lǐng)者會(huì)根據(jù)報(bào)名情況進(jìn)行入組訪談并安排。
      本次填寫的預(yù)約登記表主要包括“基本信息”和“現(xiàn)狀評(píng)估”兩個(gè)部分。個(gè)體心理健康狀況的有效評(píng)估可以提升我們工作的針對(duì)性和有效性。所以希望你認(rèn)真、如實(shí)填寫。
(注:未經(jīng)你本人知情同意,你所填寫內(nèi)容僅限于心理中心為開展工作服務(wù)時(shí)使用,對(duì)外保密,涉及保密例外相關(guān)事宜將在團(tuán)體開始前的知情同意書中詳細(xì)告知。)
歡迎同學(xué)們嘗試體驗(yàn)團(tuán)體,其就像生活實(shí)驗(yàn)室,在這里我們可以復(fù)制我們的生活風(fēng)格且有自我覺察和及時(shí)反饋的機(jī)會(huì),去挑戰(zhàn)我們固有不適應(yīng)的觀念和行為模式,從而在開放、真誠、接納的團(tuán)體中收獲不同的視角,擁有新的生活經(jīng)驗(yàn)的可能性。
第一部分 基本信息
您的姓名:
您的性別:
您的學(xué)院:
班級(jí)
學(xué)號(hào)
請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:
過往史
是否因故休學(xué)
是否患有身體疾病
家庭情況
是否有個(gè)體咨詢的經(jīng)歷
是否有團(tuán)體咨詢(輔導(dǎo))的經(jīng)歷
精神科就診經(jīng)歷(若有,請(qǐng)注明是哪種疾病,如抑郁癥、精神分裂癥等)
治療史
是否有過藥物治療史
是否有過住院史
近期遭遇事件(可多選)
你參加團(tuán)體的原因和目標(biāo)
知情同意書

1.我已經(jīng)了解學(xué)校心理健康教育中心的性質(zhì)與職能,同意中心按照專業(yè)規(guī)范與規(guī)定為我提供心理健康服務(wù),包括但不限于預(yù)約登記、心理評(píng)估、個(gè)別或團(tuán)體咨詢、緊急情況下的心理援助與干預(yù)、轉(zhuǎn)介醫(yī)學(xué)診斷與治療等。

2.中心在提供專業(yè)服務(wù)時(shí)嚴(yán)格遵守保密原則,不經(jīng)我同意,中心不會(huì)將我的信息透露給第三方。這一保密規(guī)定的例外情況為:

(1)當(dāng)我有自殺/傷人的行為或危險(xiǎn),需要他人一起保護(hù)我的安全時(shí);

(2)當(dāng)我的心理、情緒嚴(yán)重失控或不穩(wěn)定、自知力嚴(yán)重受損,需要除了咨詢外的其他幫助時(shí);

(3)當(dāng)法律有要求時(shí)。
我已經(jīng)認(rèn)真閱讀并了解上述保密和保密例外情況:
由于中心對(duì)所提供的服務(wù)質(zhì)量負(fù)有管理責(zé)任,所以我同意在有以上例外情況時(shí),將我的風(fēng)險(xiǎn)信息上報(bào)心理中心咨詢師或?qū)B毨蠋?/legend>
我同意在有以上例外情況時(shí),中心可與我所在學(xué)院相關(guān)人員聯(lián)絡(luò)商討心理援助/干預(yù)方案
第二部分 現(xiàn)狀評(píng)估
每一個(gè)問題描述一個(gè)癥狀,用不同的選項(xiàng)來表示癥狀的程度。請(qǐng)根據(jù)自己最近一周的實(shí)際感受選擇符合自己的選項(xiàng)。
  • 完全不會(huì)
  • 一個(gè)周的幾天(<一半)
  • 一個(gè)周的幾天(>一半)
  • 幾乎每天
感覺緊張,焦慮或急切
不能夠停止或控制擔(dān)憂
對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多
很難放松下來
由于不安而無法靜坐
變得容易煩惱或急躁
感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
標(biāo)題
  • 完全不會(huì)
  • 一個(gè)周的幾天(<一半)
  • 一個(gè)周的幾天(>一半)
  • 幾乎每天
做事時(shí)提不起勁或沒有興趣
感到心情低落、沮喪或絕望
入睡困難,睡眠不安或絕望
感覺疲倦或沒有活力
食欲不振或暴飲暴食
覺得自己很糟糕或很失敗,或總認(rèn)為家人對(duì)自己很失望
對(duì)事物專注有困難,例如在閱讀報(bào)紙或看電視
動(dòng)作說話速度已經(jīng)緩慢到別人已經(jīng)覺察或與之相反,煩躁,坐立不安等情況更勝于平常
有不如死掉或用某種方法傷害自己的念頭
標(biāo)題
  • 沒有
  • 輕微
  • 普通
  • 嚴(yán)重
  • 非常嚴(yán)重
入睡困難
難以維持睡眠
早醒
標(biāo)題
  • 非常滿意
  • 滿意
  • 一般
  • 不滿意
  • 非常不滿意
對(duì)您當(dāng)前睡眠模式的滿意度
標(biāo)題
  • 完全沒有妨礙
  • 少許
  • 頗為
  • 非常
  • 極致妨礙
您認(rèn)為您的睡眠問題在多大程度上干擾了您的日間功能
標(biāo)題
  • 完全不明顯
  • 僅為
  • 頗為
  • 非常
  • 極致明顯
您的失眠問題影響了你的生活質(zhì)量,你覺得在別人眼中你的失眠情況有多明顯?
標(biāo)題
  • 完全沒有
  • 少許
  • 頗為
  • 非常
  • 非常大
您對(duì)目前的睡眠問題的擔(dān)心/痛苦程度如何
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