兒童—家長心理靈活性調(diào)查

親愛的家長和小朋友:你好!誠邀你完成以下的問卷評估,所得資料將有助于我們?nèi)嬖u估小朋友的心理和生活狀態(tài),并且制定針對性的心理支持方案。所有獲得的信息、資料都會絕對保密。問卷預計花費你10-20 分鐘,問卷的答案沒有對錯之分,請你務(wù)必仔細閱讀并按真實情況填寫, 如果你有不明白的問題, 請您線上尋求調(diào)查員幫助。非常感謝您的配合!如您有任何問題和咨詢, 請加微信號:85253019946 。
請輸入您的問卷編號
以下問題由家長回答

兒童基本資料
2. 1.患兒年齡:_________   周歲
2.性別:
3.是否是獨生子女:
 4.教育狀況:
6. 5.您孩子確診的時間為___年___月
6.疾病診斷:
7.疾病特征:
8.是否復發(fā)
9.目前接受過的治療(可多選):
10.現(xiàn)在正在接受第幾次化療:(若無則填0)
11.有無其他病史:
12.醫(yī)療保險:
家庭基本資料
13.您自己的年齡: 
14.與患病兒童的關(guān)系:
15.婚姻狀況:
16.宗教信仰:
17.教育程度:
18.工作狀況:
 19.職業(yè):(若無業(yè)則寫無)
20.家庭月收入(元):
21.居住地:
22.家庭類型:

DASS-C21量表

此部分評估家長情況

請閱讀以下各項,然后根據(jù)最近一周之內(nèi)符合您的實際情況,在相應(yīng)的數(shù)字(0,1,2或3)上進行選擇。0代表一點不符合,1代表有點不符合,2代表有點符合,3代表非常符合,您的回答沒有對錯之分,所以請不要在以下任何一項上花太多時間。

我覺得很難讓自己安靜下來
我感到口干舌燥
我完全不能積極樂觀起來
我感到呼吸困難,不做運動也感到氣促
我發(fā)現(xiàn)很難主動去做事
我容易對周圍環(huán)境反應(yīng)過敏
我曾感到顫抖(如手發(fā)抖)
我時常感到神經(jīng)緊張
我擔心自己可能因為恐慌而出洋相
我覺得自己對將來很失望
我感到自己變得焦慮不安
我感到很難放松下來
我感到消沉和沮喪
我無法容忍任何妨礙我繼續(xù)工作的事情
我感到快要失控了
我對任何事情都無法充滿熱情
我感到自己不具備存在的價值
我感到自己很容易因為小事而生氣
在沒有明顯的體力活動時,我也感到自己心跳過快或心律不齊
我無緣無故地感到害怕
我感到生活毫無意義

AAQ-II量表

此部分評估家長情況

請用下面的評價尺度描述您最近的情況,數(shù)字越大則情況發(fā)生的頻率越大,在符合情況的選項空格里進行選擇。

痛苦的經(jīng)歷使我難以過上理想的生活
某些感受讓我感到害怕
我擔心控制不了自己的憂慮和感受
痛苦的記憶破壞了我愉快的生活
情緒擾亂了我的生活
大多數(shù)人似乎比我更能應(yīng)對生活
瞻前顧后阻礙了我的成功
以下由孩子回答

                                                                   此部分評估兒童情況

在疾病的發(fā)生、治療及康復過程中,可能會因為一些身體或心理上的不適而產(chǎn)生痛苦的體驗,請在最符合您最近一周所經(jīng)歷的平均痛苦水平的數(shù)字上進行選擇,數(shù)字越大痛苦程度最大,如:不痛苦選擇1,非常痛苦選擇10;接著,請指出下列那些選項是引起你痛苦的原因?并在該項目前的方格中進行選擇。

心理痛苦溫度計
實際問題
交往問題
情緒問題
信仰/宗教問題
身體問題

疾病應(yīng)對方式量表

此部分評估兒童情況

你是如何應(yīng)對由于患病而帶來的困難、問題或者壓力的?有多少次你會有以下的行為或者想法?請在最適合的選項空格里進行選擇,從不,請勾“1”;很少,請勾“2”;有時,請勾“3”;經(jīng)常,請勾“4”;總是,請勾“5”。

我嘗試忘掉自己的疾病
我假裝一切都好
我試著對疾病視而不見
我相信老天爺(上帝/神靈/佛)會保佑我
我祈禱疾病快點消失
我盡可能多地了解自己的疾病
 我對自己說就算是名人也會生病
我安慰自己“還有比生病更糟的事情”
我生氣
我哭泣
我感到受挫
生病了我覺得很丟臉
生病了我覺得不公平
我夜里醒來,想到一些可怕的事情
我接受我的病
對自己的病我已經(jīng)習慣了
我能夠管理好自己
我能很好地應(yīng)對自己的病
我樂觀地面對自己的處境
我從容面對自己的病
我希望我的病能夠消失
我希望從病痛中解脫出來
我希望自己是健健康康的
我想我的病沒那么嚴重
我不在乎自己的病
我想我的病沒什么大不了的
我忘了自己有病
總的來說,我認為自己應(yīng)對疾病的狀況是

AFQY量表

此部分評估兒童情況

請用下面的評價尺度描述你的情況:在符合情況的選項空格里進行選擇,1是完全不符合,2是不符合,3是不確定,4是符合,5是完全符合。
1. 直到我可以感到快樂,我的生活才會好起來
2. 我的想法和感受讓生活一團糟
3. 我想到的那些與自己有關(guān)的、不好的事情一定是真的
4. 如果我心跳得厲害,那我一定出了什么問題
5. 只要我感覺不好,我就會停止做那些對我來說重要的事情
6. 當悲傷的想法出現(xiàn)時,我的表現(xiàn)會變差
7. 當我心煩時,我無法成為一個正直的朋友
8. 我害怕自己的感受

DASS-C21量表

此部分評估兒童情況

請閱讀以下各項,然后根據(jù)過去一周之內(nèi)符合您的實際情況,在相應(yīng)的數(shù)字(0,1,2 或 3)上進行選擇,0代表一點不符合,1代表有點不符合,2代表有點符合,3代表非常符合,您的回答沒有對錯之分,所以請不要在以下任何一項上花太多時間。

我覺得很難讓自己安靜下來
我感到口干舌燥
我完全不能積極樂觀起來
我感到呼吸困難,不做運動也感到氣促
我發(fā)現(xiàn)很難主動去做事
我容易對周圍環(huán)境反應(yīng)過敏
我曾感到顫抖(如手發(fā)抖)
我時常感到神經(jīng)緊張
我擔心自己可能因為恐慌而出洋相
我覺得自己對將來很失望
我感到自己變得焦慮不安
我感到很難放松下來
我感到消沉和沮喪
我無法容忍任何妨礙我繼續(xù)工作的事情
我感到快要失控了
我對任何事情都無法充滿熱情
我感到自己不具備存在的價值
我感到自己很容易因為小事而生氣
在沒有明顯的體力活動時,我也感到自己心跳過快或心律不齊
我無緣無故地感到害怕
我感到生活毫無意義
                                                                        PSS量表                                               
                                                              此部分評估兒童情況
根據(jù)自己的實際情況,勾選出形容你實際情況最接近的數(shù)字。極不同意,請勾“1”;極其同意,請
勾“7”;中間狀態(tài),請勾“4”;根據(jù)認同情況,類推。
我遇到問題時有些人(老師、同學、親戚)會出現(xiàn)在我的身旁
我能夠與有些人(老師、同學、親戚)共享快樂與優(yōu)傷
我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/legend>
在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
我有困難時有些人(老師、同學、親戚)是安慰我的真正源泉
我的朋友們能真正的幫助我
在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y處
我的朋友們能與我分享快樂與優(yōu)傷
在我的生活中有某些人(老師、同學、親戚)關(guān)心著我的感情
我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
我能與朋友們討論自己的難題
您的孩子年齡范圍

家庭功能評定量表FAD(≤12y

關(guān)于近兩個月你家庭的情況,在四個答案中勾出形容你家庭最接近的數(shù)字。非常像我家,請勾“1”;像我家,請勾“2”;有點像我家,請勾“3”;不太像我家,請勾“4”;一點也不像我家,請勾“5”。

舉個例子,假如一個句子是“我的家人喜歡待在一起”,如果你覺得這句話非常符合你們家的情況,那么它就非常好的描述了你的家庭,你應(yīng)該在“非常像”這一格進行選擇。

在我家,我們會互相討論對自己來說很重要的事情
在我家,經(jīng)常每個人都不講真話
在我家,每個人都能認真聽其他人說話
家里人有不同的意見會讓我覺得很害怕,很擔心
在我家,我們覺得處理日常遇到的事情很吃力
我的家人彼此信任
待在家里讓我覺得很痛苦
在我家,當有人生氣的時候他就故意不理人
我的家里總是會發(fā)生一個又一個麻煩事
在我家,當有人不開心的時候,其他人都會去關(guān)心(她)
在我家,很多事情總是會出錯
我們家的每個人都很討厭彼此
我的家人對彼此的生活插手或管得太多
在我家,每當事情變得不好的時候大家就互相指責
我們善于用新的方法去處理困難的事

家庭功能評定量表FAD(>12y

關(guān)于2個月你家庭的情況,在四個答案中勾出形容你家庭最接近的數(shù)字。很像我家,請勾“1”;像我家,請勾“2”;不像我家,請勾“3”;完全不像我家,請勾“4”。

由于我們彼此誤解,難于安排一些家庭活動
發(fā)生危機時,我們能相互支持
我們不能相互談?wù)撐覀兊膽n愁
家中每個人是什么樣的,都能被認可
我們避免談及我們害怕和關(guān)注的事
我們能相互表達出自己的感受
家庭的氣氛很不好
我們感到我們能被家人容忍
在我們家,對事情做出決定是困難的
我們能夠?qū)θ绾谓鉀Q問題做出決定
我們不能和睦相處
我們相互信賴
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