隆安縣未成年人綜合服務(wù)中心“心靈小筑”一對一心理輔導(dǎo)預(yù)約登記

該問卷是為了方便了解到真正有需求的兒童或家長，請放心預(yù)約登記，您的個人信息我們都會做好保密措施。
1. 接受輔導(dǎo)的對象：
2. 兒童的姓名：
3. 兒童的性別：
4. 兒童年齡：
5. 家長姓名：
6. 家長與兒童的關(guān)系:
7. 家長的手機號碼：
8. 兒童的困擾是：
9. 您的姓名：
10. 您的性別：
11. 您的手機號碼：
12. 您的困擾類型是：
13. 請簡述輔導(dǎo)需求（希望輔導(dǎo)老師在哪一方面幫助你，或者你有什么期待）：
14. 意向輔導(dǎo)時段是：
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