《心理咨詢預約登記表》

說明：


1. 《心理咨詢預約登記表》用于幫助心理咨詢師初步了解來訪者的背景和需求，確保在正式咨詢之前能夠有針對性地安排合適的咨詢師和咨詢時間。來訪者需完成并遞交此表格進行心理咨詢預約，以便咨詢過程更加順利和有效。


2. 本表最好由來訪者(即需要心理咨詢的人)本人填寫。如果來訪者本人填寫有困難，可由他人代為填寫，但所填內(nèi)容須經(jīng)過來訪者本人的認可。


3. 填寫本表大約需要15分鐘，部分內(nèi)容需打字輸入，可根據(jù)喜好在手機端或電腦端進行填寫。帶有“*”的是必答題，其余問題為選答題。


4. 您填寫的問卷內(nèi)容將會被嚴格保密。



一、個人情況
姓名：
性別：
出生日期：
微信號：
手機號：
目前所在城市：
目前的上學或工作狀態(tài)：
目前的情感婚姻狀態(tài)
二、與心理咨詢相關的情況
請簡單敘述是什么讓您想要進行心理咨詢? 或者，是什么讓您感到困擾？(如果您的困擾不止一個，請分別說明，并根據(jù)您想處理的優(yōu)先程度來排序)

上述困擾持續(xù)多長時間了？
您是如何理解上述困擾的？（比如，您認為是什么原因造成了這樣的情況）
您已經(jīng)嘗試過哪些方法來處理上述困擾? 這些方法效果如何?
您希望通過心理咨詢，達成怎樣的目標？
您是否曾想過或嘗試過自殺？
您是否在過去的一個月曾想過或嘗試過自殺？
在預約本次咨詢之前，您是否曾接受過心理咨詢或相關服務？
您是否有心理疾病史？
您是否正在服用精神類藥物？
除了上述提到的情緒、心理、精神、軀體、受傷等問題外，您是否還有其他長期存在的健康問題? 如果有，請說明
三、緊急聯(lián)系人信息
（咨詢師僅在來訪者展現(xiàn)自我傷害/傷害他人情況下，才會聯(lián)系緊急聯(lián)絡人）
緊急聯(lián)系人姓名：
緊急聯(lián)系人電話：
四、咨詢服務偏好
您希望咨詢的時間是？
您認為還有其他信息我知道的話會有幫助嗎? 如果有，請寫下來。
《心理咨詢預約登記表》至此填寫結束，感謝您的信任。

期待與您的交流。
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