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老年人心理健康質(zhì)量調(diào)查問卷
1. 您的年齡是？
A 60-65歲
B 66-70歲
C 71-75歲
D 76歲及以上
2. 您的性別是？
A 男
B 女
3. 您的婚姻狀況是？
A 已婚
B 喪偶
C 離婚
D 未婚
4. 您是否與子女同??？
A 是
B 否
5. 您是否經(jīng)常參加社區(qū)活動(dòng)？
A 是
B 否
6. 您是否有固定的社交圈子？
A 是
B 否
7. 您是否定期進(jìn)行體檢？
A 是
B 否
8. 您的睡眠質(zhì)量如何？
A 很好
B 較好
C 一般
D 較差
E 很差
9. 您是否有慢性疾??？
A 是
B 否
10. 您是否感到孤獨(dú)？
A 經(jīng)常
B 有時(shí)
C 偶爾
D 從不
11. 您通常通過哪些方式緩解壓力？
A 運(yùn)動(dòng)
B 閱讀
C 聽音樂
D 與朋友聊天
E 其他
12. 您是否愿意接受心理咨詢或治療？
A 愿意
B 不愿意
C 視情況而定
13. 您認(rèn)為以下哪些因素對(duì)您的心理健康影響最大？
A 健康狀況
B 家庭關(guān)系
C 經(jīng)濟(jì)狀況
D 社交活動(dòng)
E 生活環(huán)境
14. 您是否會(huì)與家人或朋友分享您的心理困擾？
A 經(jīng)常
B 有時(shí)
C 偶爾
D 從不
15. 請(qǐng)問您還有其他想要補(bǔ)充的建議或意見嗎？
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