心理咨詢預(yù)約登記表

你好，我是心理咨詢師紀(jì)麟。這份問(wèn)卷中收集的個(gè)人信息僅用于我們的心理咨詢工作，我將依照心理咨詢的baomi

1. 您的姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 您的年齡：

4. 您的學(xué)歷及專業(yè)情況：

5. 您的職業(yè)：

6. 婚姻狀況

未婚已婚離異喪偶

7. 常用郵箱：

8. 是什么想要讓您進(jìn)行心理咨詢

9. 是否有過(guò)醫(yī)院精神科、心理科就診經(jīng)歷

10. 是否有過(guò)自我傷害、自殺的想法、計(jì)劃和行為

11. 此前是否做過(guò)心理咨詢

是否

12. 希望進(jìn)行的心理咨詢方式

線上視頻咨詢線下咨詢（眾一泰心理中心地址：福建省福州市倉(cāng)山區(qū)建新鎮(zhèn)金洲北路33號(hào)5號(hào)樓1單元）

13. 方便咨詢的時(shí)間段

14. 其他補(bǔ)充信息

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