強直性脊柱炎問卷調(diào)查（患者版）

為了進一步了解我國強直性脊柱炎患者診治現(xiàn)狀，我們在此邀請您參與一項全國強直性脊柱炎患者問卷調(diào)查。在調(diào)查中，您需要填寫一些基本的個人信息，我們會對您的回答進行保密處理，感謝您的理解。

一、基本信息
1、姓名:
2、性別：
3、身份證號:
4、聯(lián)系電話:
5、民族
請選擇
6、婚姻狀況：
7、學(xué)歷：
8、職業(yè):
9、目前就業(yè)狀態(tài):
10、現(xiàn)居住地址（以長江分界）:
11、現(xiàn)居住地城市類型是:
12、醫(yī)療付費情況:
13、吸煙狀況:
14、飲酒史:
二、自我健康評價:請您根據(jù)過去一周的狀況回答以下問題，0分表示基本不痛/不難受/不嚴重，10分表示非常非常痛/難受/嚴重。
1、您因強直性脊柱炎導(dǎo)致的脊柱疼痛有多嚴重？
2、您因強直性脊柱炎在夜間引起的脊柱疼痛有多嚴重?
3、您感受到的疲勞/困倦的總體程度？
4、您感受到的頸部痛、背部痛和髖部痛的總體程度?
5、除了頸部、背部和髖部疼痛外，您感受到的其他關(guān)節(jié)疼痛/腫脹的總體程度?
6、您感受到的由于觸痛或壓痛導(dǎo)致不適的總體程度?
7、在清醒后，您感受到的晨僵總體程度?
8、當(dāng)您清醒后晨僵持續(xù)多長時間? （0分代表無晨僵，5分代表晨僵1小時，10分代表晨僵超過2小時）
9、對強直性脊柱炎疾病的整體控制狀況，您感覺怎么樣?
三、請根據(jù)您目前的狀況回答以下問題，0分表示“非常容易”，10分表示“完全無法做到”。
1、在沒有幫助或輔助工具（如:穿襪輔助工具）的情況下穿襪子或緊身衣?
2、無需輔助工具向前彎腰從地上拾取筆?
3、無需別人幫助或輔助工具（如:取物夾），伸手從較高的儲物架上取物?
4、無需用手或別人幫助，從坐著的沒有扶手的餐桌椅上站起來?
5、無需別人幫助，從仰躺在地板上的姿勢站起來?
6、在沒有任何東西依靠的情況下站立10 分鐘而不會感到不舒服?
7、不用扶手或其它行走輔助工具，爬12到15級臺階? 每步一個臺階。
8、不轉(zhuǎn)動身體的情況下回頭看?
9、從事費體力的活動（例如:理療、運動、園藝或體育活動）?
10、完整地完成一天的家務(wù)或工作?
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