您好！非常感謝您百忙之中填寫這份問(wèn)卷。本次調(diào)查由浙江省杭州市拱墅區(qū)疾病預(yù)防控制中心組織，目的是了解目前結(jié)核病患者的診斷、治療相關(guān)情況。部分問(wèn)題可能會(huì)涉及家庭和個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入等問(wèn)題，我們會(huì)為您保密。您所提供的信息僅用于本研究。
此外，除非特別說(shuō)明，選擇均為單選。問(wèn)卷中所涉及到的時(shí)間，以2024年8月30日為截止日期進(jìn)行推算。
再次感謝您的參與！
調(diào)查日期：
一、個(gè)人基本情況
1.戶籍地址：
2.現(xiàn)住址：
4.年齡：（周歲）
10.身高、體重、體型情況（不清楚填999）
身高(cm)______體重(kg)______體形圖______
二、個(gè)人生活習(xí)慣
2.2.1 已戒煙___年___月
3.2 飲酒情況
開始年齡：______歲；結(jié)束年齡：______歲；（結(jié)束年齡格中若未戒酒請(qǐng)?zhí)顚?99）
每天的量： ______ml；喝酒頻率：______天/周；
三、個(gè)人疾病史
四、因患結(jié)核病對(duì)自身及家庭的影響
1. 得結(jié)核病前的收入
1.2 在本次得結(jié)核病之前，你每天工作______個(gè)小時(shí)；每周工作______天
1.3 在本次得結(jié)核病之前，你稅后平均收入是多少？______元/年
1.4 在本次得結(jié)核病之前，你家庭稅后平均年收入是多少？______元/年
2. 得結(jié)核病后的收入改變
2.1 你現(xiàn)在（指得病后）稅后平均收入是多少？______元/年
2.2 你現(xiàn)在家庭稅后年收入是多少？______元/年
2.3 你現(xiàn)在每天工作______小時(shí)；每周工作______天
2.4 在你整個(gè)患病期間，你大概損失了______個(gè)工作日
4. 請(qǐng)?jiān)谙路矫枋龊吞顚懩銖谋敬沃委熤两衩看伍T診/住院需要的時(shí)間和費(fèi)用（費(fèi)用單位：元） （最長(zhǎng)回溯至開始本次治療前 2 年）
4.1. 門急診、住院或居家治療：1=門診；2=住院；3=急診；4=居家；
4.2. 往返就診機(jī)構(gòu)所用的時(shí)間（小時(shí)）
4.3. 在機(jī)構(gòu)就診的時(shí)間（小時(shí)）或在機(jī)構(gòu)住院的時(shí)間（天）
4.4. 總費(fèi)用