老年人健康、心理調(diào)查問(wèn)卷
1. 您的年齡是?
A 60-65歲
B 66-70歲
C 71-75歲
D 76歲及以上
2. 您的性別是?
A 男
B 女
3. 您目前的健康狀況如何?
A 很好
B 良好
C 一般
D 較差
4. 您是否有定期進(jìn)行體檢?
A 是
B 否
5. 您的睡眠質(zhì)量如何?
A 很好
B 良好
C 一般
D 較差
6. 您是否經(jīng)常感到孤獨(dú)?
A 是
B 否
7. 您是否參加過(guò)社區(qū)組織的活動(dòng)?
A 是
B 否
8. 您是否有慢性疾???
A 高血壓
B 糖尿病
C 心臟病
D 關(guān)節(jié)炎
E 其他
9. 您平時(shí)會(huì)通過(guò)哪些方式來(lái)保持身體健康?
A 鍛煉
B 健康飲食
C 定期體檢
D 服用保健品
E 其他
10. 您在日常生活中是否需要他人的幫助?
A 需要幫助做飯
B 需要幫助購(gòu)物
C 需要幫助洗澡
D 需要幫助服藥
E 不需要幫助
11. 您是否有過(guò)抑郁或焦慮的情緒?
A 經(jīng)常
B 偶爾
C 很少
D 從未
12. 您平時(shí)有哪些興趣愛(ài)好?
A 看書(shū)
B 看電視
C 散步
D 下棋
E 其他
13. 您的子女是否經(jīng)常來(lái)看望您?
A 經(jīng)常
B 偶爾
C 很少
D 從不
14. 您對(duì)目前的生活滿意嗎?
A 非常滿意
B 滿意
C 一般
D 不滿意
15. 請(qǐng)問(wèn)您對(duì)社區(qū)老年人服務(wù)有何建議或意見(jiàn)?
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