各位病友及家屬：
你們好！我們將開展一項觀察性研究，旨在評價患者用藥自我管理行為和用藥效果，僅收集患者在治療過程中的相關(guān)指標(biāo)和數(shù)據(jù)，并開展相關(guān)問卷調(diào)查。您的回答對我們了解和分析癲癇用藥現(xiàn)狀具有重要參考價值。本調(diào)查不記名，您所提供的資料僅供本次調(diào)查分析使用，并且將被嚴(yán)格保密，請放心填寫。您在填寫過程中若感覺不適或者不愿意繼續(xù)填寫，可以無條件選擇退出。
一、基本情況
1.孩子是：
3.年齡（歲）：
5.孩子的身高(cm)：
6.孩子的體重(kg)：
二、主要監(jiān)護(hù)人情況
1.與患者關(guān)系：
3.監(jiān)護(hù)人職業(yè)：
4.監(jiān)護(hù)人教育程度：
5.居住地：
6.父母婚姻狀況：
8.醫(yī)療費(fèi)用支付類型（可多選）：
9.孩子患病以來每年所需的醫(yī)療費(fèi)用大約為（元）：
10.醫(yī)療費(fèi)用支付情況：
三.疾病及用藥情況：
1. 是否為新診斷患者：
3.癲癇發(fā)作類型：
5.共患病：
6.目前使用的抗癲癇藥物有哪些？
7.3用藥自我效能