惠州市富民小學(xué)學(xué)生心理健康狀況調(diào)查（家長問卷）

尊敬的家長：
您好，為了解孩子近期心理健康狀況以及排查可能引發(fā)孩子心理問題的因素，學(xué)校將開展學(xué)生心理健康普查工作，請您認(rèn)真閱讀并根據(jù)實際情況填寫，共同維護孩子的健康與安全，感謝您的配合！
請注意：在填寫的過程中請不要直接用問題去詢問孩子，根據(jù)您平時對孩子的觀察填寫即可！
題目中的“近期”指近一個月以來。
1. 孩子所在的班級是？
請選擇
2. 孩子的姓名？
3. 孩子是否強烈表達不想上學(xué)并有過激的抵觸行為？
4. 孩子近期有沒有反常地和你們發(fā)生沖突？
5. 您有沒有覺得孩子近期變得不喜歡與人接觸和交流？
6. 孩子近期是否因父母關(guān)系緊張而受到負(fù)面影響？
7. 孩子近期有沒有反常的出現(xiàn)睡眠困難（如入睡困難、多夢、早醒且醒后無法入睡）？
8. 孩子近期是否沉迷于手機或網(wǎng)絡(luò)游戲？
9. 孩子近期是否因為成績明顯下降而出現(xiàn)消極的情緒、軀體癥狀等？
10. 孩子近期是否反常的出現(xiàn)以下狀況：【多選題】
11. 孩子近期有沒有出現(xiàn)故意傷害自己身體的行為？
12. 孩子近期有沒有表達過自殺的想法、計劃或和他人討論自殺的方法？
13. 孩子近期有沒有無故與親朋好友告別，如突然說“我要走了，不要想我”之類的話？
14. 孩子近期有沒有說過諸如“我一無是處、沒有價值”之類的話？
15. 孩子近期有沒有表達過“我被周圍人孤立和嫌棄、大多數(shù)人都在針對我”的想法？
16. 孩子是否經(jīng)過醫(yī)院診斷患有嚴(yán)重心理問題或精神疾?。?/legend>
17. 孩子近期有沒有因親友死亡或重病重傷而受到負(fù)面影響？
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