曉峪心理-咨詢預(yù)約登記表

曉峪心理-Pathlight Your Valley
● 曉——點亮心靈的晨光，讓內(nèi)在自然覺醒
● 峪——尋找寧靜的山谷，安放真實的自我

您好！感恩遇見你?
此問卷用于預(yù)約心理咨詢，收集必要信息。所填內(nèi)容將受到嚴(yán)格保密，未經(jīng)同意，不會另作他用，請放心作答。
1. 我已閱讀了問卷說明，充分了解此問卷的目的及隱私設(shè)置。我愿意填寫后續(xù)內(nèi)容并提供給咨詢師，我承諾以下所有信息均為本人填寫且真實有效。
2. 姓名（希望我怎么稱呼您）
3. 基本信息
4. 您的心理經(jīng)歷
5. 個人心理狀態(tài)描述-----標(biāo)記您在過去一星期（含今天）的生活狀況，越往左代表不好
整體生活狀況
0
100
身心健康
0
100
人際關(guān)系（家庭或任何親密關(guān)系）
0
100
生活社交（工作/學(xué)校/朋友）
0
100
對自己的滿意程度
0
100
6. 補充詢問
是否正在服用精神藥物（補充藥物作用）
是否有自殺嘗試或計劃
是否能聽到或看到別人看不到/聽不到的
是否感到自己處于危險中，有人要傷害自己
7. 對咨詢的期待和預(yù)期
咨詢目標(biāo)（為什么來到咨詢中）
預(yù)期咨詢持續(xù)多少次達(dá)到目標(biāo)
對咨詢是否有擔(dān)心和顧慮
8. 傾向的咨詢時間區(qū)間段（多選）
  • 20：30-21：30
  • 21:30-22:30
  • 22:00-23：00
  • 22:30-23：30
星期一
星期二
星期三
星期四
其他（在最后一題注明）
9. 常用聯(lián)系方式（郵箱地址、或微信號）
10. 其他（有什么其他需要補充的嗎？）
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