22消防2班學(xué)生家庭情況及心理關(guān)愛(ài)調(diào)查

1. 孩子的姓名是

2. 你是孩子的

父親母親其他監(jiān)護(hù)人

3. 現(xiàn)在孩子和您及其他家人關(guān)系如何？

非常好比較好一般有點(diǎn)糟糕非常糟糕

4. 孩子性格如何？【多選題】

樂(lè)觀開(kāi)朗內(nèi)向安靜暴躁易怒其他

5. 孩子最近睡眠質(zhì)量如何？

正常作息睡眠質(zhì)量好，但晚睡非常難入睡或易醒

6. 暑假期間孩子是否經(jīng)歷重大突發(fā)事件？【多選題】

無(wú)親人離世親友患生病家庭變故其他重大挫折

7. 暑假期間，孩子每日使用電腦、平板、手機(jī)等電子產(chǎn)品的平均時(shí)長(zhǎng)為

未使用1小時(shí)以下1-3小時(shí)3-6小時(shí)6小時(shí)以上

8. 暑假期間，孩子是否特別沉米網(wǎng)絡(luò)游戲等電子產(chǎn)品（使用時(shí)長(zhǎng)超8個(gè)小時(shí)），或者因電子產(chǎn)品經(jīng)常與您發(fā)生沖突？

否是

9. 孩子是否出現(xiàn)過(guò)自我傷害（如拿小刀劃手臂等）行為

否是，具體情況是

10. 暑假期間，是否感覺(jué)孩子必要條件變化很大，如突然變得很孤僻，或情緒持續(xù)低落，或情緒暴躁高漲，且持續(xù)時(shí)間兩周以上

否是。具體情況是

11. 為了孩子的身心健康，若開(kāi)學(xué)前，您的孩子曾與人發(fā)生過(guò)重大矛盾，或情緒表現(xiàn)異常，需要學(xué)校密切溝通的，請(qǐng)及時(shí)告訴班主任。感謝您的配合！

已經(jīng)了解，暫不需要已經(jīng)了解，需要班主任介入已經(jīng)了解，需要級(jí)長(zhǎng)介入跟進(jìn)已經(jīng)了解，需要心理老師介入跟進(jìn)

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