視神經(jīng)脊髓炎患者經(jīng)濟(jì)毒性的調(diào)查問卷

尊敬的先生，女士：

 您好！這是一份關(guān)于“視神經(jīng)脊髓炎患者經(jīng)濟(jì)毒性的調(diào)查問卷”。 懇請您根據(jù)目前的狀況回答，本問卷的答案沒有正確錯誤之分，所有資料僅作為學(xué)術(shù)研究之用。我們希望通過您的回答，幫助我們了解您的一些情況，為有關(guān)醫(yī)務(wù)人員下一階段開展指導(dǎo)工作提供基線資料。問卷采取匿名方式，我們將依法予以保護(hù)您的合法權(quán)益。 再次感謝您的合作與支持！

 敬祝： 您和您的家人身體健康，事事順心！

一、一般資料調(diào)查表
1. 性別:
2. 年齡:
3. 文化程度:
4.婚姻:
5.育兒:
6.家庭人均月收入（元）:
7. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式: 
8.目前治療用藥:
9.合并疾病種類:
10、疾病花費(fèi)（元/月）:
11.來院看病住宿費(fèi)用（元/月）:
12.來院看病交通費(fèi)用（元/月）:
13、診斷疾病時間：
14.工作: 
15.就業(yè)狀況的變更（以診斷時的就業(yè)為條件）:
16.平均工作請假時間:__天/月
二、恐懼疾病進(jìn)展簡化量表（FoP-Q-SF)
1.擔(dān)心疾病會進(jìn)展
2.在醫(yī)生檢查和一些定期體檢前我感到緊張
3.害怕疼痛
4.擔(dān)心可能影響今后的工作
5.有一些癥狀(比如心跳加快,胃痛等)
6.擔(dān)心我的孩子會傳染這個疾病
7.擔(dān)心今后的活動和日常生活要依靠陌生人
8.擔(dān)心以后不能追求我的愛好
9.擔(dān)心疾病過程中會有一些大的治療
10.擔(dān)心治療和藥物會損毀我的身體
11.擔(dān)心如果我發(fā)生什么家庭會怎么樣
12.擔(dān)心今后不能再繼續(xù)工作了

三、經(jīng)濟(jì)毒性綜合評分量表（COST-PROM)

1.我有足夠的存款、退休金或資產(chǎn)來支持我的醫(yī)療費(fèi)用
2.我自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用超出了我的預(yù)期
3.由于我的疾病或治療，我擔(dān)心將來會有經(jīng)濟(jì)問題
4.對于治療疾病的總開銷我感到自己沒有選擇的余地
5.不能像以前那樣工作和做出貢獻(xiàn)，讓我感到很沮喪
6.我對目前的經(jīng)濟(jì)狀況較為滿意
7.我有能力支付我的每月日常開銷
8.我有經(jīng)濟(jì)壓力
9.我很擔(dān)心我是否能維持目前的工作和收入
10.由于疾病或治療，已經(jīng)使我對目前的經(jīng)濟(jì)狀況不滿意
11.我認(rèn)為我的經(jīng)濟(jì)狀況在我的掌控范圍內(nèi)
四、一般自我效能感量表
1、如果我盡力去做的話我總是能夠解決問題
2、即使別人反對我，我仍有辦法取得我所要的
3、對我來說，堅持理想和達(dá)成目標(biāo)是輕而易舉的
4、我自信能有效地應(yīng)付任何突如其來的事情
5、以我的才智，我定能應(yīng)付意料之外的情況
6、如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題
7、我能冷靜地面對困難，因為我信賴自己處理問題的能力
8、面對一個難題時，我通常能找到幾個解決方案
9、有麻煩的時候，我通常能想到一些應(yīng)付的方法
10、無論什么事在我身上發(fā)生，我都能應(yīng)付自如

五、社會支持評定量表

1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項）
2.近一年來您:（只選一項）
3.您與鄰居:（只選一項）
4.您與同事:（只選一項）
5.從家庭成員得到的支持和照顧（在無、極少、一般、全力支持四個選項中，選擇合適選項）
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
6.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實際問題的幫助的來源有:

過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實際問題的幫助有下列來源（可選多項）

7.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:

過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心有下列來源（可選多項）

8.您遇到煩惱時的傾訴方式:（只選一項）
9.您遇到煩惱時的求助方式:（只選一項）
10.對于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您:（只選一項）
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