鄉(xiāng)寧縣職業(yè)中學2024年秋季三異學生及家庭情況調(diào)查

尊敬的家長:
為了保證學校各項活動正常開展(如:體育活動等)，要求家校配合，全面了解學生體質(zhì)狀況，以便學?？茖W合理地安排學生各項活動。特此進行學生特異性體質(zhì)調(diào)查，敬請家長(或監(jiān)護人)密切配合調(diào)查您的孩子健康狀況。您的孩子如患有或曾經(jīng)患過疾病，請在此“調(diào)查表”中如實填寫。
以下各項信息請您務必保證填寫的內(nèi)容真實有效，如故意虛假填報，由此引發(fā)的后果由家長承擔責任，該收集會只屬學校內(nèi)部收集，做好保密工作。謝謝您的配合!
1. 學生姓名：
2. 學生性別：
3. 學生所在年級
4. 三年級班級
5. 二年級班級
6. 一年級班級
7. 家庭詳細地址（格式為：X市X縣X區(qū)（鄉(xiāng)/鎮(zhèn)）X村，小區(qū)詳細到單元樓和門號/村莊詳細到鄉(xiāng)鎮(zhèn)村委村名）
8. 填表監(jiān)護人姓名：_________    年齡：___歲  電話：____________  是學生的（關系）_________
9. 是否離異家庭
10. 是否單親家庭
11. 是否重組家庭
12. 是否留守家庭（父母在外地）
13. 是否其他特殊家庭，若選是，請?zhí)顚懺敿氄f明
14. 特殊家庭說明：
15. 是否患有家族遺傳病史。若選“是”，請?zhí)顚懺敿氄f明
16. 遺傳病史
17. 既往重大疾病史(包括:心臟病、肺結核、腦血管疾病、癲癇、腎病、哮喘、肝病、血液系統(tǒng)疾病、殘疾等)
若選“是”，請?zhí)顚懺敿氄f明。
18. 重大疾病情況（病名、生病時間、目前情況）
19. 既往嚴重外傷史留有后遺癥，或既往手術史。若選“是”，請?zhí)顚懺敿氄f明
20. 外傷后遺癥或手術情況
21. 是否有過敏史(包括:藥物、食物、油漆、花粉等過敏)。若選“是”，請?zhí)顚懺敿氄f明
22. 過敏源和服用藥物名
23. 是否有心理異?；蚓耦惣膊?包括抑郁、多疑、焦慮、交往困難等)。若選“是”，請?zhí)顚懺敿氄f明
24. 心理異?；蚓耦惣膊∏闆r說明（病名、生病時間、是否服藥）
25. 目前是否患有傳染類疾病。若選“是”，請?zhí)顚懺敿氄f明
26. 傳染病情況（病名、生病時間、是否用藥）
27. 能否正常參加體育課體能鍛煉。若選“否”，請?zhí)顚懺敿氄f明
28. 請說明不能參加體育課體能鍛煉原因
29. 有無其他需要學校、班主任、老師們注意的事項？（沒有填寫無）
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